Dahinter kann ein persistierender postural-perzeptiver Schwindel (PPPD) stecken
„Alle Untersuchungen sind unauffällig.“
Diesen Satz hören viele Menschen, die unter dauerhaftem Schwindel leiden. Trotzdem fühlen sie sich Tag für Tag benommen, unsicher und im Alltag stark eingeschränkt. Besonders beim Einkaufen, in Menschenmengen oder auf großen freien Flächen nehmen die Beschwerden häufig zu. Viele Betroffene fragen sich irgendwann verzweifelt:
“Wenn doch alle Untersuchungen normal sind – warum ist mir dann ständig schwindelig?”
Eine mögliche Erklärung ist der persistierende postural-perzeptive Schwindel (PPPD). Dabei handelt es sich um eine funktionelle Erkrankung des Gleichgewichtssystems, die heute zu den häufigsten Ursachen für chronischen Schwankschwindel zählt.
Die gute Nachricht: PPPD ist gut behandelbar. Mit einer gezielten vestibulären Rehabilitation, einer ausführlichen Aufklärung und einem strukturierten Trainingsprogramm können viele Betroffene ihre Beschwerden deutlich reduzieren und wieder Vertrauen in ihren Körper gewinnen.
Ein Praxisbeispiel aus unserem Schwindelzentrum
Eine 38-jährige Patientin stellte sich mit seit mehreren Monaten bestehendem Schwankschwindel in unserem Schwindelzentrum vor.
Sie beschrieb ihre Beschwerden nicht als klassischen Drehschwindel. Vielmehr fühlte sie sich dauerhaft benommen, unsicher und „wie auf einem schwankenden Boot“. Besonders beim Einkaufen, in Supermärkten oder größeren Menschenansammlungen verschlechterten sich ihre Beschwerden deutlich. Auch große freie Plätze oder lange Flure lösten ein starkes Unsicherheitsgefühl aus.
Mehrere HNO-ärztliche und neurologische Untersuchungen waren bereits durchgeführt worden. Das MRT des Kopfes war unauffällig. Auch die apparative Untersuchung des Gleichgewichtsorgans ergab keinen Hinweis auf eine aktuelle Schädigung.
Trotzdem fühlte sich die Patientin im Alltag erheblich eingeschränkt.
Im weiteren Gespräch berichtete sie, dass sie über mehrere Monate ihre schwer erkrankte Mutter gepflegt hatte. In dieser Zeit stand sie dauerhaft unter hoher körperlicher und emotionaler Belastung. Erholungsphasen gab es kaum.
Bei genauerem Nachfragen schilderte sie typische Beschwerden:
- dauerhaftes Schwank- und Benommenheitsgefühl
- Unsicherheit beim Stehen und Gehen
- Verschlechterung in Supermärkten und Menschenmengen
- Beschwerden auf großen freien Flächen
- Zunahme der Symptome bei Stress und Zeitdruck
- keine typischen Drehschwindelattacken mehr
Bereits während der Anamnese entstand der Verdacht auf einen persistierenden postural-perzeptiven Schwindel (PPPD).
Was ist ein persistierender postural-perzeptiver Schwindel (PPPD)?
Der persistierende postural-perzeptive Schwindel – kurz PPPD – ist eine chronische funktionelle Schwindelerkrankung.
Anders als bei einer akuten Erkrankung des Innenohres oder des Gehirns liegt dabei keine anhaltende Schädigung des Gleichgewichtsorgans vor.
Vielmehr hat sich das Gehirn nach einem auslösenden Ereignis auf eine Art „Dauer-Alarmzustand“ eingestellt.
Das eigentliche Problem ist deshalb nicht mehr das Innenohr, sondern die Art und Weise, wie das Gehirn Bewegungen und Gleichgewichtsinformationen verarbeitet.
Die Folge:
Normale Bewegungen werden plötzlich als unsicher wahrgenommen.
Betroffene beginnen, jede Bewegung bewusst zu kontrollieren, ihren Körper ständig zu beobachten und Situationen zu vermeiden, die Schwindel auslösen könnten.
Genau diese Schutzstrategie sorgt jedoch dafür, dass die Beschwerden bestehen bleiben.
Häufige Auslöser einer PPPD
Eine PPPD beginnt häufig nach einem Ereignis, das das Gleichgewichtssystem kurzfristig gestört hat.
Dazu gehören beispielsweise:
- eine akute Neuritis vestibularis
- ein gutartiger Lagerungsschwindel (BPLS)
- eine vestibuläre Migräne
- Morbus Menière
- eine Gehirnerschütterung
- starke körperliche oder seelische Belastungen
- Angst- oder Panikattacken
Obwohl sich das ursprüngliche Problem häufig vollständig zurückgebildet hat, bleibt das Gehirn in einer Art Schutzmodus.
Die Folge ist ein dauerhaftes Unsicherheitsgefühl, obwohl objektiv keine relevante Schädigung mehr nachweisbar ist.
Typische Symptome einer PPPD
Die Beschwerden unterscheiden sich deutlich von einem klassischen Drehschwindel.
Typischerweise berichten Betroffene über:
- anhaltenden Schwankschwindel
- Benommenheit oder Benommenheitsgefühl
- Unsicherheit beim Stehen und Gehen
- das Gefühl, „wie auf einem Schiff“ zu laufen
- Schwindel in Supermärkten oder Einkaufszentren
- Beschwerden in Menschenmengen
- Probleme auf Rolltreppen oder langen Fluren
- Verschlechterung bei Stress, Zeitdruck oder Müdigkeit
- zunehmendes Vermeidungsverhalten
Viele Patienten sagen:
“Ich habe nicht das Gefühl, dass sich die Welt dreht – sondern dass ich meinem eigenen Gleichgewicht nicht mehr vertrauen kann.”
Genau dieses Gefühl beschreibt PPPD häufig sehr treffend.
Warum bleibt der Schwindel bestehen?
Viele Betroffene stellen sich dieselbe Frage:
„Wenn mein Innenohr und mein Gehirn gesund sind – warum fühle ich mich dann immer noch schwindelig?”
Die Antwort liegt nicht in einer anhaltenden Schädigung des Gleichgewichtsorgans, sondern in der Verarbeitung der Informationen durch das Gehirn.
Unser Gleichgewichtssystem arbeitet normalerweise vollkommen automatisch. Das Gehirn verarbeitet ständig Informationen aus drei wichtigen Quellen:
- dem Gleichgewichtsorgan im Innenohr,
- den Augen sowie
- den Muskeln und Gelenken.
Diese Informationen werden unbewusst miteinander verglichen. Stimmen sie überein, bewegen wir uns sicher und denken gar nicht darüber nach.
Nach einem Schwindelereignis – beispielsweise einer Neuritis vestibularis, einem Lagerungsschwindel oder einer vestibulären Migräne – verändert das Gehirn jedoch vorübergehend seine Strategie.
Es beginnt, Bewegungen und Gleichgewicht wesentlich genauer zu überwachen.
Diese erhöhte Aufmerksamkeit ist zunächst sinnvoll, denn sie schützt uns während der Heilungsphase.
Normalerweise kehrt das Gehirn nach einigen Wochen wieder in den automatischen „Normalbetrieb” zurück.
Bei einer PPPD gelingt dieser Schritt jedoch nicht vollständig.
Das Gehirn bleibt dauerhaft in einer Art Alarmmodus.
Es bewertet normale Bewegungen weiterhin als potenziell gefährlich und kontrolliert das Gleichgewicht ständig bewusst. Genau diese Überkontrolle führt paradoxerweise dazu, dass sich das Gleichgewicht unsicher anfühlt.
Je stärker Betroffene versuchen, ihren Schwindel zu kontrollieren, desto mehr Aufmerksamkeit richten sie auf jede kleinste Körperempfindung. Dadurch werden selbst normale Bewegungen als ungewöhnlich oder bedrohlich wahrgenommen.
Es entsteht ein Teufelskreis, aus dem viele Betroffene alleine kaum herausfinden.
Der Teufelskreis der PPPD
Viele Patienten beschreiben den Verlauf ihrer Beschwerden ganz ähnlich:
Ein Schwindelereignis löst zunächst verständlicherweise Unsicherheit aus.
Anschließend beginnt das Gehirn, jede Bewegung besonders aufmerksam zu überwachen.
Normale Alltagssituationen werden plötzlich als anstrengend oder unsicher erlebt. Die Betroffenen beginnen, bestimmte Situationen zu vermeiden oder sich besonders vorsichtig zu bewegen.
Dadurch sammelt das Gehirn jedoch keine neuen positiven Bewegungserfahrungen.
Die Unsicherheit nimmt weiter zu.
Aus Angst vor einer Verschlechterung wird noch mehr kontrolliert – und genau dadurch verstärken sich die Beschwerden erneut.
Dieser Kreislauf sieht vereinfacht so aus:
Auslöser → Unsicherheit → Überwachung des Gleichgewichts → Vermeidungsverhalten → noch weniger Vertrauen → mehr Schwindel → noch stärkere Überwachung
Die gute Nachricht:
Dieser Kreislauf lässt sich durch gezielte vestibuläre Rehabilitation durchbrechen.
Wie wird eine PPPD diagnostiziert?
Eine einzelne Untersuchung oder ein spezieller Bluttest kann PPPD nicht nachweisen.
Die Diagnose basiert auf drei wichtigen Bausteinen:
- einer ausführlichen Anamnese,
- der klinischen Untersuchung und
- dem Ausschluss anderer Schwindelerkrankungen.
Gerade deshalb ist es wichtig, ausreichend Zeit für das Gespräch mit den Betroffenen einzuplanen.
Bereits die Schilderung der Beschwerden liefert häufig entscheidende Hinweise.
Typisch sind Aussagen wie:
- „Im Supermarkt wird alles schlimmer.”
- „Mir ist ständig benommen.”
- „Ich traue meinem Gleichgewicht nicht mehr.”
- „Alle Untersuchungen waren normal.”
- „Sobald ich gestresst bin, wird der Schwindel stärker.”
Diese Aussagen passen häufig sehr gut zu einer PPPD.
Die vestibuläre Untersuchung
Auch wenn PPPD eine funktionelle Erkrankung ist, sollte immer eine sorgfältige vestibuläre Untersuchung erfolgen.
Sie dient vor allem dazu, andere Ursachen auszuschließen und mögliche Auslöser zu erkennen.
Zu unserer standardisierten Testbatterie gehören unter anderem:
- Untersuchung auf Spontannystagmus
- Kopfimpuls-Test (HIT)
- Dynamische Sehschärfe (DVA)
- mCTSIB (Gleichgewichtstest)
- Functional Gait Assessment (FGA)
- okulomotorische Untersuchung
- neurologisches Screening
Bei vielen Patienten zeigen sich hierbei keine Hinweise auf eine akute Schädigung des Gleichgewichtsorgans.
Häufig fallen jedoch funktionelle Veränderungen auf – beispielsweise eine starke visuelle Abhängigkeit, Unsicherheit bei komplexen Gleichgewichtsaufgaben oder ein ausgeprägtes Sicherungsverhalten.
Diese Befunde passen sehr gut zu einer PPPD.
Befund aus unserem Praxisbeispiel
Auch bei unserer Patientin ergab die vestibuläre Untersuchung keine Hinweise auf eine strukturelle Schädigung des Gleichgewichtsorgans.
Die wichtigsten Ergebnisse waren:
Spontannystagmus
Kein Spontannystagmus nachweisbar.
Kopfimpuls-Test (HIT)
Beidseits unauffällig, keine Korrektursakkaden.
Dynamische Sehschärfe (DVA)
Nur eine Zeile Unterschied zwischen statischer und dynamischer Sehschärfe – kein Hinweis auf eine relevante vestibuläre Hypofunktion.
mCTSIB / CTSIB
Deutlich erhöhte Unsicherheit bei komplexen sensorischen Bedingungen. Auffällig war insbesondere eine starke Orientierung an visuellen Informationen sowie ein ausgeprägtes Sicherungsverhalten.
Functional Gait Assessment (FGA)
24 von 30 Punkten.
Schwierigkeiten zeigten sich insbesondere bei:
- Kopfbewegungen während des Gehens,
- Gehen mit geschlossenen Augen sowie
Zusammenfassend ergaben sich keine Hinweise auf eine strukturelle vestibuläre Läsion, jedoch deutliche Zeichen einer funktionellen Fehlanpassung des Gleichgewichtssystems.
Genau dieses Muster findet sich bei PPPD häufig.
Warum die richtige Diagnose so wichtig ist
Viele Menschen mit PPPD haben bereits eine lange Leidensgeschichte hinter sich.
Nicht selten wurden zahlreiche Untersuchungen durchgeführt, ohne dass eine eindeutige Ursache gefunden wurde.
Das führt häufig zu Verunsicherung.
Manche Betroffene beginnen sogar zu glauben, ihre Beschwerden seien „psychisch” oder eingebildet.
Das ist jedoch nicht der Fall.
PPPD ist eine anerkannte neurologisch-vestibuläre Funktionsstörung, die in der internationalen Klassifikation der Bárány Society eindeutig beschrieben ist.
Eine korrekte Diagnose ist deshalb der erste und wichtigste Schritt auf dem Weg zurück zu mehr Sicherheit und Lebensqualität.
Behandlung der PPPD – Das Gehirn muss wieder Vertrauen lernen
Die Behandlung einer PPPD unterscheidet sich deutlich von der Therapie vieler anderer Schwindelerkrankungen.
Da das Gleichgewichtsorgan in den meisten Fällen nicht mehr geschädigt ist, geht es nicht darum, das Innenohr zu behandeln. Ziel der Therapie ist vielmehr, dem Gehirn wieder zu vermitteln, dass alltägliche Bewegungen sicher sind.
Genau hier setzt die vestibuläre Rehabilitationstherapie (VRT) an.
Internationale Leitlinien empfehlen die vestibuläre Rehabilitation heute als einen der wichtigsten Therapiebausteine bei PPPD. Sie hilft dem Gehirn, überlernte Schutzmechanismen wieder abzubauen und normale Bewegungsabläufe erneut zu automatisieren.
Die drei Säulen der Behandlung
Eine erfolgreiche Therapie besteht meist aus drei eng miteinander verbundenen Bausteinen.
1. Aufklärung (Education)
Der erste und wichtigste Schritt besteht darin, die Erkrankung zu verstehen.
Viele Patienten haben bereits zahlreiche Untersuchungen hinter sich und sind verunsichert, weil trotz anhaltender Beschwerden keine eindeutige Ursache gefunden wurde.
Zu wissen, dass PPPD eine anerkannte funktionelle Erkrankung ist und die Beschwerden nicht eingebildet sind, wirkt oft bereits entlastend.
Das Verständnis der Erkrankung nimmt vielen Betroffenen die Angst vor Bewegung und bildet die Grundlage für die weitere Therapie.
2. Vestibuläre Rehabilitation
Anschließend beginnt ein individuell angepasstes Trainingsprogramm.
Ziel ist es, das Gehirn schrittweise wieder an alltägliche Bewegungen und Sinnesreize zu gewöhnen.
Je nach Beschwerdebild kommen unter anderem folgende Übungen zum Einsatz:
- Blickstabilisierungsübungen
- Gleichgewichtsübungen in unterschiedlichen Schwierigkeitsgraden
- Gangtraining mit Kopfbewegungen
- Training auf unterschiedlichen Untergründen
- Übungen mit visuellen Reizen
- Training in komplexen Alltagssituationen
- Koordinations- und Krafttraining
Die Übungen werden so dosiert, dass sie die Beschwerden leicht provozieren dürfen, ohne den Patienten zu überfordern.
Eine vollständige Symptomfreiheit während des Trainings ist dabei weder notwendig noch sinnvoll.
Das Gehirn lernt nur dann, wenn es sich kontrolliert mit den auslösenden Situationen auseinandersetzt.
3. Graduelle Exposition
Ein weiterer wichtiger Bestandteil ist die sogenannte graduelle Exposition.
Dabei werden genau die Situationen trainiert, die bisher vermieden wurden.
Beispielsweise:
- Einkaufen im Supermarkt
- Spaziergänge auf großen freien Flächen
- Rolltreppen
- Bahnhöfe
- Einkaufszentren
- Menschenmengen
Das Ziel besteht nicht darin, den Schwindel vollständig zu vermeiden.
Vielmehr soll das Gehirn lernen:
„Diese Situation ist zwar ungewohnt, aber nicht gefährlich.”
Mit jeder erfolgreichen Erfahrung nimmt das Vertrauen in das eigene Gleichgewicht wieder zu.
Wie lange dauert die Behandlung?
Eine PPPD entsteht meist nicht innerhalb weniger Tage – und sie verschwindet leider auch nicht über Nacht.
Die Dauer der Behandlung hängt unter anderem davon ab,
- wie lange die Beschwerden bereits bestehen,
- welche Auslöser vorlagen,
- ob zusätzlich Angst oder Vermeidungsverhalten bestehen und
- wie regelmäßig die Übungen durchgeführt werden.
Viele Patienten berichten bereits nach einigen Wochen über erste Verbesserungen.
Deutliche Fortschritte zeigen sich häufig nach 8 bis 12 Wochen konsequentem Training.
Entscheidend für den Erfolg ist weniger die Intensität einzelner Therapieeinheiten als vielmehr die regelmäßige Wiederholung der Übungen im Alltag.
Der Verlauf unserer Patientin
Auch bei unserer Patientin wurde nach ausführlicher Aufklärung eine strukturierte vestibuläre Rehabilitation begonnen.
Die Therapie umfasste:
- acht Wochen Behandlung,
- eine Therapiesitzung pro Woche,
- ein individuell angepasstes Heimübungsprogramm,
- Blickstabilisierungsübungen,
- Gleichgewichts- und Gangtraining,
- graduelle Exposition in visuell anspruchsvollen Situationen,
- Strategien zum Abbau von Sicherheits- und Vermeidungsverhalten.
Ein wichtiger Schwerpunkt bestand darin, Bewegung wieder als etwas Normales und Sicheres zu erleben.
Mit jeder Woche gewann die Patientin mehr Vertrauen in ihren Körper zurück.
Re-Evaluation nach acht Wochen
Nach Abschluss der Therapie berichtete die Patientin über eine deutliche Verbesserung ihrer Beschwerden.
Vor allem folgende Veränderungen fielen ihr selbst auf:
- deutlich weniger Dauerschwindel,
- mehr Sicherheit beim Gehen,
- Einkaufen war wieder ohne größere Probleme möglich,
- deutlich geringere Beschwerden in Menschenmengen,
- insgesamt mehr Lebensqualität.
Auch die objektiven Untersuchungen bestätigten den Therapieerfolg.
Functional Gait Assessment (FGA)
Verbesserung von 24 auf 28 Punkte.
mCTSIB
Deutlich ruhigere Gleichgewichtsstrategien und eine geringere visuelle Abhängigkeit.
Subjektiv berichtete die Patientin über eine erhebliche Reduktion der Schwindelintensität und deutlich mehr Vertrauen in ihr Gleichgewicht.
Fazit
Der persistierende postural-perzeptive Schwindel gehört heute zu den häufigsten Ursachen für chronischen Schwankschwindel.
Trotzdem wird die Erkrankung noch immer häufig übersehen.
Viele Betroffene hören über Monate oder sogar Jahre, dass alle Untersuchungen unauffällig seien.
Das bedeutet jedoch nicht, dass ihre Beschwerden nicht real sind.
PPPD ist eine anerkannte funktionelle Erkrankung des Gleichgewichtssystems.
Mit einer sorgfältigen Diagnostik, einer verständlichen Aufklärung und einer gezielten vestibulären Rehabilitation bestehen sehr gute Chancen, den Teufelskreis aus Unsicherheit, Überkontrolle und Vermeidungsverhalten zu durchbrechen.
Je früher die richtige Diagnose gestellt wird, desto größer ist häufig die Wahrscheinlichkeit, dass Betroffene wieder zu einem aktiven und selbstbestimmten Alltag zurückfinden.
Wissenschaftliche Quellen
- Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD).Journal of Vestibular Research. 2017.
- Hall CD, Herdman SJ, Whitney SL et al. Vestibular Rehabilitation Clinical Practice Guideline. Academy of Neurologic Physical Therapy (APTA), aktualisierte Leitlinie 2022.
- Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD): A Common, Characteristic and Treatable Cause of Chronic Dizziness. Practical Neurology.
- Bárány Society. International Classification of Vestibular Disorders – Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD).
- McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Autor: Tom Hanf
Schwindelzentrum Saarbrücken