Saccotomie bei Morbus Menière

Saccotomie bei Morbus Menière: Hoffnung auf weniger Schwindel bei erhaltener Hörfunktion

Wenn Medikamente nicht mehr helfen
Das Karussell im Kopf

Für Betroffene beginnt eine Morbus-Menière-Attacke oft ohne Vorwarnung: Plötzlich scheint sich die Welt zu drehen, der Boden unter den Füßen verschwindet, begleitet von Übelkeit, Erbrechen, Ohrgeräuschen und einer vorübergehenden Hörverschlechterung. Die Schwindelanfälle können Minuten bis mehrere Stunden dauern und den Alltag massiv einschränken.
Obwohl Morbus Menière bereits 1861 erstmals beschrieben wurde, sind die genauen Ursachen bis heute nicht vollständig geklärt. Die Diagnose stützt sich deshalb nicht auf einen einzelnen Test, sondern auf das typische Beschwerdebild, eine Hörprüfung und den Ausschluss anderer Erkrankungen, die die Symptome besser erklären könnten.

Bei den meisten Patienten lassen sich die Beschwerden zunächst konservativ behandeln – beispielsweise durch Lebensstilmaßnahmen, Medikamente oder intratympanale Therapien. Bleiben die Schwindelattacken trotz dieser Maßnahmen bestehen, kann eine Operation in Betracht gezogen werden.
Eine der wichtigsten hörerhaltenden Operationsmethoden ist die endolymphatische Sackchirurgie, häufig als Saccotomie oder Dekompression des endolymphatischen Sacks bezeichnet.
 

Der Saccus endolymphaticus – mehr als nur ein Flüssigkeitsreservoir

Der Saccus endolymphaticus ist ein kleiner, blind endender Abschnitt des membranösen Labyrinths im Innenohr. Früher wurde er hauptsächlich als Reservoir oder Abfluss für die Endolymphe angesehen. Heute weiß man, dass seine Funktion deutlich komplexer ist.
Experimentelle Untersuchungen zeigen, dass der Saccus unter anderem an folgenden Prozessen beteiligt ist:
  • Regulation des Flüssigkeitshaushalts
  • Resorption von Endolymphe
  • Aufrechterhaltung des Elektrolythaushalts
  • Immunologischen Vorgängen
  • Stoffwechselprozessen innerhalb des Innenohrs
Damit trägt er wesentlich zur sogenannten Homöostase des Innenohrs bei.
Ob eine Funktionsstörung des Saccus unmittelbar die Ursache des Morbus Menière ist, bleibt jedoch wissenschaftlich nicht abschließend geklärt. Wahrscheinlich handelt es sich um einen Baustein innerhalb eines komplexen Krankheitsgeschehens.
 

Wann kommt eine Saccotomie infrage?

Die Operation wird in der Regel erst dann erwogen, wenn
  • ein gesicherter oder wahrscheinlicher Morbus Menière vorliegt,
  • die Schwindelattacken weiterhin häufig und belastend auftreten,
  • konservative Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden,
  • das Hörvermögen möglichst erhalten werden soll.
Die endolymphatische Sackchirurgie gehört damit zu den hörerhaltenden operativen Verfahren.
 

Wie läuft die Operation ab?

Die Operation erfolgt in Vollnarkose.
Über einen Zugang hinter dem Ohr eröffnet der Operateur den Warzenfortsatz (Mastoid). Anschließend wird der endolymphatische Sack sorgfältig dargestellt.

Je nach Operationsmethode erfolgt anschließend entweder
  • lediglich eine knöcherne Dekompression des Sacks oder
  • eine Eröffnung des Sacks mit Einlage eines kleinen Shunts.
Das Ziel besteht darin, den Druck im Bereich des endolymphatischen Systems zu reduzieren und dadurch die Schwindelattacken zu verringern.
Welche der verschiedenen Operationsvarianten langfristig überlegen ist, konnte bislang wissenschaftlich nicht eindeutig gezeigt werden.
 

Wie erfolgreich ist die Saccotomie?

Genau hier beginnt die wissenschaftlich spannende Diskussion.
Viele retrospektive Studien berichten über eine deutliche Verringerung der Schwindelattacken bei einem großen Teil der operierten Patienten. Je nach Studie liegen die Erfolgsraten häufig zwischen etwa 70 und 80 %.
Diese Ergebnisse sind durchaus ermutigend.
Allerdings stammen die meisten veröffentlichten Daten aus retrospektiven Fallserien ohne Kontrollgruppe. Dadurch lässt sich nicht sicher unterscheiden, welcher Anteil der Verbesserung tatsächlich auf die Operation zurückzuführen ist und welchen Einfluss der natürliche, oft schwankende Krankheitsverlauf des Morbus Menière hat.
Besonders bekannt wurde die sogenannte Sham-Surgery-Studie von Thomsen und Mitarbeitern (1981). In dieser randomisierten Untersuchung erzielten Patienten nach einer Scheinoperation ähnliche Ergebnisse wie nach der eigentlichen Operation. Diese Studie wird bis heute kontrovers diskutiert und verdeutlicht, wie schwierig der wissenschaftliche Nachweis eines spezifischen Operationseffekts ist.
Aktuelle systematische Übersichtsarbeiten kommen deshalb zu dem Schluss, dass die vorhandene Evidenz aufgrund der begrenzten Studienqualität weiterhin nicht ausreicht, um den spezifischen Nutzen der endolymphatischen Sackchirurgie mit hoher Sicherheit zu belegen.
Das bedeutet jedoch nicht, dass die Operation unwirksam ist. Vielmehr fehlen bislang hochwertige kontrollierte Studien, die einen eindeutigen Wirksamkeitsnachweis ermöglichen würden.
 

Wie wirkt sich die Operation auf das Hörvermögen aus?

Ein wesentlicher Vorteil der Saccotomie besteht darin, dass sie als hörerhaltendes Verfahren entwickelt wurde.
Viele Studien berichten über stabile Hörbefunde bei einem Großteil der operierten Patienten. Eine Hörverbesserung ist möglich, kann jedoch nicht zuverlässig erwartet werden.
Ebenso besteht trotz der schonenden Operation weiterhin das Risiko einer Hörverschlechterung.
Für Patienten mit noch gutem Restgehör stellt die Saccotomie deshalb häufig eine interessante Zwischenstufe dar, bevor zerstörende Operationsverfahren in Betracht gezogen werden.
 

Was ist mit Tinnitus und Ohrdruck?

Während die Schwindelattacken häufig im Mittelpunkt stehen, leiden viele Patienten zusätzlich unter Tinnitus oder einem Druckgefühl im Ohr.
Die wissenschaftlichen Daten zeigen hier ein deutlich uneinheitlicheres Bild.
Ein Teil der Patienten berichtet über eine Besserung dieser Beschwerden, bei anderen bleiben sie unverändert oder verschlechtern sich sogar.
Deshalb sollte die Saccotomie in erster Linie als Behandlung der Schwindelattacken angesehen werden – nicht als gezielte Therapie gegen Tinnitus.
 

Welche Risiken bestehen?

Wie jeder operative Eingriff ist auch die endolymphatische Sackchirurgie mit Risiken verbunden.
Mögliche Komplikationen sind unter anderem:
  • vorübergehende Gleichgewichtsstörungen
  • Hörverschlechterung
  • Tinnituszunahme
  • Wundheilungsstörungen
  • Infektionen
  • Liquorleck
  • Verletzungen benachbarter Strukturen (selten)
Schwerwiegende Komplikationen werden insgesamt nur selten berichtet.
 

Hörerhalt oder Ausschaltung des Gleichgewichtsorgans?

Wenn konservative Maßnahmen nicht mehr helfen, stehen grundsätzlich verschiedene operative Verfahren zur Verfügung.
Hörerhaltende Verfahren
  • Endolymphatische Sackdekompression
  • Saccotomie
  • Endolymphatischer Shunt
Ziel ist die Verringerung der Schwindelattacken bei möglichst gutem Erhalt des Hörvermögens.

Ablative Verfahren

Hierzu gehören beispielsweise die Labyrinthektomie oder die Vestibularisneurektomie.
Diese Verfahren führen zu einer deutlich stärkeren Ausschaltung der Gleichgewichtsfunktion und kommen vor allem dann infrage, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden oder das Hörvermögen bereits stark eingeschränkt ist.
Welche Therapie im Einzelfall sinnvoll ist, hängt unter anderem vom Hörvermögen, der Häufigkeit der Schwindelattacken, dem Leidensdruck und den persönlichen Zielen des Patienten ab.
 

Fazit

Die endolymphatische Sackchirurgie ist seit vielen Jahrzehnten Bestandteil der operativen Behandlung des Morbus Menière.
Zahlreiche retrospektive Studien berichten über gute Ergebnisse hinsichtlich der Kontrolle der Schwindelattacken und einen häufigen Erhalt des Hörvermögens. Gleichzeitig ist die wissenschaftliche Evidenz aufgrund fehlender hochwertiger kontrollierter Studien weiterhin begrenzt.
Für ausgewählte Patienten mit therapieresistentem Morbus Menière kann die Saccotomie dennoch eine sinnvolle hörerhaltende Behandlungsoption darstellen.
Die Entscheidung für oder gegen eine Operation sollte immer individuell erfolgen und gemeinsam mit einem erfahrenen HNO-Arzt oder Neurootologen getroffen werden.
 

Quellen

• Basura GJ, Adams ME, Monfared A et al. Clinical Practice Guideline: Ménière’s Disease. Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2020.
• Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH et al. Diagnostic criteria for Ménière’s disease. Journal of Vestibular Research. 2015.
• Thomsen J, Bretlau P, Tos M et al. Placebo effect in surgery for Ménière’s disease. Archives of Otolaryngology. 1981.
• Pullens B, van Benthem PPG. Surgery for Ménière’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. Aktualisierte Übersichtsarbeiten.
• Gibson WPR, Arenberg IK. Arbeiten zur Funktion des endolymphatischen Sacks und zur endolymphatischen Sackchirurgie.
 
Autor: Tom Hanf
Physiotherapeut und Vestibulartherapeut
Schwindelzentrum Saarbrücken