Eigentlich scheint alles eindeutig.
Der Dix-Hallpike-Test zeigt einen typischen Befund eines posterioren benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels (BPLS). Das passende Befreiungsmanöver wird durchgeführt – zum Beispiel ein Epley-Manöver.
Doch bei der anschließenden Untersuchung passiert etwas Überraschendes:
Der Nystagmus sieht plötzlich anders aus.
Statt des zuvor typischen torsional-aufschlagenden Nystagmus zeigt sich nun beispielsweise ein horizontaler Nystagmus.
Hat sich der Befund verschlechtert?
War das Manöver falsch?
Oder liegt plötzlich eine zweite vestibuläre Erkrankung vor?
Nicht unbedingt.
Eine mögliche Erklärung ist die sogenannte Canal Conversion, auch Canal Switch genannt.
Was bedeutet Canal Conversion?
Beim BPLS befinden sich Otokonien, die normalerweise zum Utriculus gehören, in einem Bogengang.
Beim häufigsten BPLS betrifft dies den posterioren Bogengang.
Das Ziel eines Befreiungsmanövers ist eigentlich klar:
Die frei beweglichen Otokonien sollen durch gezielte Kopf- und Körperbewegungen aus dem betroffenen Bogengang zurück in den Utriculus transportiert werden.
Doch auf diesem Weg kann etwas anderes passieren.
Die Partikel verlassen zwar den ursprünglich betroffenen Bogengang, gelangen anschließend jedoch nicht dauerhaft in den Utriculus zurück, sondern treten in einen anderen Bogengang ein.
Aus einem posterioren BPLS kann dadurch beispielsweise ein horizontaler BPLS entstehen.
Der Lagerungsschwindel ist also nicht einfach „noch da“.
Er hat seinen Bogengang gewechselt.
Besonders bekannt: posterior → horizontal
Eine klinisch wichtige Form ist die Conversion eines posterioren BPLS in einen horizontalen BPLS.
Sie kann während oder nach einem Repositionsmanöver auftreten.
Dabei gelangen die Otokonien aus dem posterioren Bogengang zunächst in Richtung Utriculus. Abhängig von Kopfposition, Anatomie und Bewegung der Partikel können sie anschließend in den horizontalen Bogengang eintreten.
Das Ergebnis kann zunächst irritierend sein:
Vor dem Manöver zeigt der Dix-Hallpike-Test den typischen Befund eines posterioren BPLS.
Nach dem Manöver verändert sich plötzlich das Nystagmusmuster.
Nun kann sich beispielsweise beim RE-Test (Dix Hallpike) und Supine-Roll-Test ein horizontaler geotroper Nystagmus zeigen.
Das bedeutet nicht automatisch, dass das ursprüngliche Manöver erfolglos war.
Im Gegenteil:
Die Otokonien wurden bewegt – nur leider in den falschen Bogengang.
Wie häufig passiert das?
Eine Canal Conversion gehört nicht zu den häufigsten Komplikationen eines Befreiungsmanövers.
Sie ist aber gut beschrieben.
In einer prospektiven Untersuchung mit 102 Patienten mit posteriorem BPLS kam es nach dem Epley-Manöver bei 4 von 51 Patienten (7,8 %) zu einer Conversion in einen geotropen horizontalen BPLS. Nach dem Semont-Manöver wurde in dieser Studie keine Conversion beobachtet.
Andere Untersuchungen berichten niedrigere Raten. In einer größeren Studie wurde bei Patienten mit posteriorem BPLS insgesamt bei etwa 3,7 % ein Canal Switch beobachtet; davon entfielen etwa 1,6 % auf einen Wechsel zwischen posteriorem und horizontalem Bogengang.
Die Zahlen zeigen deshalb vor allem eines:
Canal Conversion ist selten – aber klinisch relevant.
Warum ist das so wichtig?
Weil sich dadurch nach einem eigentlich korrekt durchgeführten Befreiungsmanöver das gesamte klinische Bild verändern kann.
Der Patient berichtet möglicherweise: „Beim Hinlegen ist es jetzt anders als vorher.“
Genau dieser Satz sollte aufmerksam machen.
Denn jetzt einfach das ursprüngliche Manöver immer wieder zu wiederholen, kann am eigentlichen Problem vorbeigehen.
Entscheidend ist vielmehr:
Nicht nur fragen, ob noch Schwindel vorhanden ist – sondern erneut beobachten, welcher Nystagmus jetzt ausgelöst wird.
Denn beim BPLS erzählt uns der Nystagmus, wo sich die Otokonien gerade befinden.
Und manchmal lautet die Antwort:
Nicht mehr dort, wo sie vorher waren.
Woran erkennen wir eine Canal Conversion?
Nach einem Befreiungsmanöver berichtet der Patient weiterhin über Schwindel.
Das allein bedeutet noch nicht, dass eine Canal Conversion stattgefunden hat.
Auch nach erfolgreicher Behandlung eines BPLS können vorübergehend Unsicherheit, Benommenheit oder ein leichter Bewegungsschwindel bestehen bleiben.
Der entscheidende Hinweis auf eine Canal Conversion ist deshalb ein anderer:
Das Nystagmusmuster verändert sich.
Vorher posterior – nachher horizontal
Nehmen wir ein typisches Beispiel.
Vor der Behandlung zeigt der Dix-Hallpike-Test einen torsional-aufschlagenden Nystagmus. Das Muster passt zu einem BPLS des posterioren Bogengangs.
Daraufhin wird ein entsprechendes Befreiungsmanöver durchgeführt.
Bei der anschließenden Kontrolle fällt jedoch auf:
Der ursprüngliche Nystagmus ist verschwunden – stattdessen tritt nun ein horizontaler Nystagmus auf.
Spätestens jetzt sollte nicht einfach das gleiche Manöver wiederholt werden.
Stattdessen stellt sich eine neue Frage:
Sind die Otokonien möglicherweise in den horizontalen Bogengang gelangt?
Jetzt wird neu getestet
Besteht der Verdacht auf eine Conversion in den horizontalen Bogengang, wird dieser gezielt untersucht.
Dafür eignet sich insbesondere der Supine-Roll-Test.
Dabei wird der Kopf in Rückenlage nacheinander nach rechts und links gedreht und das ausgelöste Nystagmusmuster beobachtet.
Bei einer horizontalen Canalolithiasis zeigt sich typischerweise ein geotroper horizontaler Nystagmus:
Die schnelle Phase schlägt bei Drehung zu beiden Seiten jeweils in Richtung Boden.
In der Regel ist der Nystagmus auf der betroffenen Seite stärker.
Damit hat sich der Befund grundlegend verändert:
Vorher:
Dix-Hallpike positiv → torsional-aufschlagender Nystagmus → posteriorer Bogengang
Nachher:
Supine-Roll-Test positiv → horizontal-geotroper Nystagmus → horizontaler Bogengang
Genau diese Veränderung macht die Canal Conversion klinisch erkennbar.
Nicht jeder horizontale Nystagmus bedeutet Canal Conversion
Hier ist allerdings Vorsicht notwendig.
Ein horizontaler Nystagmus nach einem Befreiungsmanöver beweist für sich allein noch keine Canal Conversion.
Entscheidend ist immer der gesamte Verlauf: Welcher Bogengang war vorher betroffen?
Welches Nystagmusmuster war ursprünglich vorhanden?
Wie sieht das Muster jetzt aus?
Und lässt es sich durch die entsprechenden Lagerungstests reproduzierbar auslösen?
Erst die Kombination dieser Informationen macht eine Canal Conversion wahrscheinlich.
Ein wichtiger Unterschied zu Restsymptomen
Nach erfolgreicher Behandlung eines BPLS können Patienten noch einige Tage über ein unsicheres oder „komisches“ Gefühl berichten.
Diese sogenannten Residual Symptoms sind nicht ungewöhnlich.
Typisch sind beispielsweise:
Benommenheit, leichte Gangunsicherheit oder eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber schnellen Kopfbewegungen.
Dabei findet sich jedoch nicht zwangsläufig erneut ein für BPLS typisches Lagerungsnystagmusmuster.
Bei einer Canal Conversion ist das anders.
Hier lässt sich durch die Untersuchung häufig wieder ein charakteristischer positionsabhängiger Nystagmusprovozieren – nur eben passend zu einem anderen Bogengang.
Das ist ein entscheidender Unterschied.
Deshalb nach dem Manöver nicht nur fragen
„Ist Ihnen noch schwindelig?“
Diese Frage reicht nicht aus.
Viel wichtiger ist:
Was zeigen die Augen jetzt?
Denn ein verändertes Nystagmusmuster kann uns verraten, dass sich die Otokonien tatsächlich bewegt haben – aber nicht dort angekommen sind, wo wir sie haben wollten.
MERKE
Schwindel nach einem Befreiungsmanöver bedeutet nicht automatisch, dass das Manöver gescheitert ist.
Verändert sich gleichzeitig das Nystagmusmuster, sollte an eine Canal Conversion gedacht und der neu betroffene Bogengang gezielt untersucht werden.
Was tun, wenn der Bogengang gewechselt hat?
Die Otokonien haben den posterioren Bogengang verlassen – sind aber anschließend in den horizontalen Bogengang gelangt.
Damit stellt sich die entscheidende Frage:
Was machen wir jetzt?
Die wichtigste Regel lautet:
Nicht einfach das ursprüngliche Befreiungsmanöver wiederholen.
Denn wenn sich der betroffene Bogengang verändert hat, muss sich auch unsere Behandlung verändern.
Erst neu befunden – dann behandeln
Nach einem Befreiungsmanöver sollte deshalb nicht allein entscheidend sein, ob der Patient noch Schwindel verspürt.
Viel wichtiger ist das aktuelle Nystagmusmuster.
Zeigt sich nach der Behandlung eines posterioren BPLS plötzlich ein horizontaler Nystagmus, sollte der horizontale Bogengang gezielt untersucht werden.
Dazu eignet sich insbesondere der Supine-Roll-Test.
Erst wenn wir wissen, welcher Bogengang jetzt betroffen ist und welches Nystagmusmuster vorliegt, wählen wir das passende Manöver.
Das Prinzip lautet also:
Neuer Befund → neue Entscheidung → neues Manöver.
Posterior wird horizontal
Nehmen wir wieder unser Beispiel:
Vor der Behandlung bestand ein typischer posteriorer BPLS.
Nach dem Befreiungsmanöver zeigt sich beim Supine-Roll-Test plötzlich ein horizontal-geotroper Nystagmus.
Damit spricht der aktuelle Befund für eine Canalolithiasis des horizontalen Bogengangs.
Jetzt wird nicht erneut der posteriore Bogengang behandelt.
Stattdessen kommen Befreiungsmanöver für den horizontalen Bogengang zum Einsatz.
Dazu gehören beispielsweise der Gufoni oder der Barbecue Roll (Lempert).
Welches Manöver gewählt wird, hängt vom aktuellen Befund und auch von den individuellen Voraussetzungen des Patienten ab.
Und wenn der Nystagmus apogeotrop ist?
Dann wird es noch einmal interessanter.
Ein horizontal-apogeotroper Nystagmus kann auf eine andere Lokalisation der Otokonien beziehungsweise eine Beteiligung der Cupula hinweisen.
Auch hier gilt deshalb:
Nicht einfach irgendein horizontales Befreiungsmanöver durchführen.
Zunächst muss das aktuelle Muster interpretiert werden.
Denn geotrop und apogeotrop sind nicht dasselbe – und können unterschiedliche therapeutische Strategien erfordern.
Gerade deshalb ist die Beobachtung der Augen bei der BPLS-Behandlung so entscheidend.
Muss man vor einer Canal Conversion Angst haben? Nein.
Eine Canal Conversion ist eine bekannte, aber insgesamt eher seltene Folge eines Befreiungsmanövers.
Und sie bedeutet auch nicht automatisch, dass bei der Behandlung etwas falsch gemacht wurde.
Die Otokonien wurden bewegt.
Nur haben sie auf ihrem Weg durch das vestibuläre Labyrinth einen anderen Bogengang erreicht.
Wird das erkannt, lässt sich auch dieser neue BPLS in der Regel mit einem entsprechenden Befreiungsmanöver behandeln.
Der wichtigste Fehler wäre, den neuen Befund zu übersehen
Problematisch wird eine Canal Conversion vor allem dann, wenn weiterhin davon ausgegangen wird, dass der ursprüngliche Bogengang betroffen ist.
Dann kann es passieren, dass immer wieder dasselbe Manöver durchgeführt wird – obwohl die Otokonien längst woanders liegen.
Der Patient berichtet weiterhin über Lagerungsschwindel.
Das Manöver scheint nicht zu funktionieren.
Und möglicherweise entsteht der Eindruck eines „therapieresistenten“ BPLS.
Dabei fehlt lediglich ein entscheidender Schritt: erneut befunden.
Was wir aus der Canal Conversion lernen können
BPLS-Behandlung ist mehr als das Auswendiglernen von Befreiungsmanövern.
Wir behandeln nicht einfach „Lagerungsschwindel“.
Wir versuchen anhand des Nystagmus zu verstehen,
welcher Bogengang betroffen ist, wo sich die Otokonien befinden und wie sie sich bewegen.
Und genau deshalb sollte nach einer unerwarteten Veränderung der Beschwerden nicht automatisch das nächste Manöver folgen.
Erst kommen die Augen.
Dann kommt die Entscheidung.
MERKE
Verändert sich nach einem Befreiungsmanöver das Nystagmusmuster, wird neu befunden.
Bei einer Canal Conversion richtet sich die weitere Behandlung nach dem jetzt betroffenen Bogengang – nicht nach dem ursprünglichen Befund.
Nicht das Manöver bestimmt die Therapie. Der aktuelle Nystagmus bestimmt das Manöver.
Quellen
• Anagnostou E, Stamboulis E, Kararizou E. (2014). Canal conversion after repositioning procedures: comparison of Semont and Epley maneuver. Journal of Neurology, 261(5), 866–869. DOI: 10.1007/s00415-014-7290-2.
Besonders passend für unseren Artikel: 102 Patienten mit posteriorem BPLS; nach Epley trat bei 4/51 (7,8 %) eine Conversion zum geotropen horizontalen BPLS auf, nach Semont bei 0/51.
PubMed – Anagnostou et al. 2014
• Wu Y et al. (2022). Canal switch in benign paroxysmal positional vertigo: Clinical characteristics and possible mechanisms. Frontiers in Neurology, 13, 1049828. DOI: 10.3389/fneur.2022.1049828.
Sehr gute Quelle für die Häufigkeiten und Mechanismen: Bei 1.099 BPLS-Patienten trat insgesamt bei 4,6 % ein Canal Switch auf; beim posterioren BPLS waren es 3,7 %.
Volltext – Wu et al. 2022
• Scotto di Santillo L et al. (2023). Canal switch: a possible complication of physical therapeutic manoeuvers for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo.
Große klinische Serie mit 1.158 Patienten mit posteriorem BPLS. Canal Switch wurde insbesondere vom posterioren in den horizontalen Bogengang beobachtet und als seltene, aber relevante Komplikation der Befreiungsmanöver beschrieben.
PubMed – Scotto di Santillo et al. 2023
Auto: Tom Hanf / Schwindelzentrum Saarbrücken
