Beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel denken wir meist an einen einzelnen betroffenen Bogengang.
Typischerweise lösen sich kleine Kalziumkarbonatkristalle – die sogenannten Otokonien – aus dem Utrikulus und gelangen in einen Bogengang. Dort führen sie bei bestimmten Kopfbewegungen zu einer Bewegung der Endolymphe und damit zu den charakteristischen kurzen Schwindelattacken und einem typischen Lagerungsnystagmus.
Doch manchmal ist die Situation komplizierter:
Es können gleichzeitig zwei oder sogar mehrere Bogengänge betroffen sein.
Man spricht dann von einem Multikanal-BPLS (MC-BPLS).
Und genau hier kann die Befundung plötzlich zu einem kleinen vestibulären Puzzle werden.
Wie häufig ist ein Multikanal-BPLS?
Multikanal-BPLS ist keineswegs nur eine theoretische Rarität.
Eine systematische Übersichtsarbeit untersuchte 22 Studien mit insgesamt 5.196 Patienten mit BPLS. Bei 513 Patienten waren mehrere Bogengänge beteiligt.
Das entspricht etwa: 10 % aller untersuchten BPLS-Fälle.
Die Häufigkeitsangaben unterscheiden sich zwischen einzelnen Untersuchungen allerdings deutlich. Je nach untersuchter Population kann der Anteil auch höher liegen.
Besonders interessant:
Bei etwa 65 % der Patienten mit Multikanal-BPLS lagen die betroffenen Bogengänge auf derselben Seite.
Bei etwa 35 % bestand eine bilaterale Beteiligung.
Multikanal-BPLS bedeutet also nicht automatisch, dass beide Innenohren betroffen sind.
Welche Kombinationen sind möglich?
Grundsätzlich können verschiedene Konstellationen auftreten.
Beispielsweise können auf einer Seite gleichzeitig der posteriore Bogengang und der horizontale Bogengang betroffen sein.
Es können aber auch Bogengänge auf beiden Seiten beteiligt sein.
Ein Beispiel wäre ein posteriorer BPLS rechts zusammen mit einem posterioren BPLS links.
Theoretisch sind noch komplexere Kombinationen möglich.
Und genau deshalb ist eine sorgfältige Befundung so wichtig.
Denn jeder betroffene Bogengang erzeugt abhängig von seiner anatomischen Orientierung ein bestimmtes Nystagmusmuster.
Sind mehrere Bogengänge betroffen, können sich diese Muster überlagern.
Das Ergebnis kann zunächst verwirrend aussehen.
Warum sind manchmal mehrere Bogengänge betroffen?
In vielen Fällen lässt sich – wie beim klassischen BPLS – keine eindeutige Ursache feststellen.
In der systematischen Übersichtsarbeit waren rund 69 % der Fälle idiopathisch.
Eine Ursache fällt beim Multikanal-BPLS jedoch besonders auf: ein vorausgegangenes Schädeltrauma.
Knapp 17 % der untersuchten Fälle wurden damit in Zusammenhang gebracht.
Das ist anatomisch durchaus plausibel.
Durch einen Schlag oder Sturz können sich größere Mengen Otokonien aus dem Utrikulus lösen. Diese können anschließend in unterschiedliche Bogengänge gelangen.
Deshalb sollte insbesondere nach einem Kopftrauma nicht automatisch davon ausgegangen werden, dass nur ein einziger Bogengang betroffen ist.
Ein positiver Lagerungstest erzählt nicht immer die ganze Geschichte
Nehmen wir ein Beispiel:
Beim Dix-Hallpike-Test nach rechts zeigt sich ein typischer torsioneller Upbeat-Nystagmus.
Das spricht zunächst sehr überzeugend für einen posterioren BPLS rechts.
Die Versuchung ist groß, die Befundung an dieser Stelle zu beenden.
Doch beim anschließenden RE-Test erscheint zusätzlich ein deutlicher horizontaler geotroper Nystagmus.
Plötzlich stellt sich die Frage:
Ist zusätzlich der horizontale Bogengang betroffen?
Genau deshalb sollte bei Verdacht auf einen komplexeren BPLS nicht nur der auffällige Lagerungstest betrachtet werden.
Dix-Hallpike-Test und Supine-Roll-Test liefern gemeinsam wichtige Informationen darüber, welche Bogengänge tatsächlich beteiligt sein könnten.
Das eigentliche Problem beginnt beim Nystagmus
Bei einem klassischen Ein-Kanal-BPLS passt das beobachtete Nystagmusmuster häufig sehr schön zur Ebene des betroffenen Bogengangs.
Bei mehreren betroffenen Bogengängen wird es schwieriger.
Die ausgelösten Augenbewegungen können sich überlagern, verstärken oder teilweise gegenseitig abschwächen.
Dadurch entstehen gelegentlich Nystagmusmuster, die auf den ersten Blick nicht mehr in das klassische Lehrbuchschema passen.
Und genau hier liegt eine der größten Herausforderungen beim Multikanal-BPLS:
Nicht jeder komplizierte Nystagmus bedeutet automatisch Multikanal-BPLS.
Auch ein Canal Switch, eine Cupulolithiasis oder ein zentraler Lagennystagmus können ungewöhnliche Befunde verursachen.
Deshalb müssen wir uns im nächsten Schritt das eigentliche Puzzle genauer ansehen:
Wie erkennt man, welche Bogengänge tatsächlich betroffen sind?
Multikanal-BPLS – das diagnostische Puzzle
Bei einem klassischen BPLS ist die Zuordnung häufig eindeutig:
Eine bestimmte Kopfposition provoziert einen charakteristischen Nystagmus – und dieser weist auf den betroffenen Bogengang hin.
Beim Multikanal-BPLS kann dieses scheinbar einfache Prinzip plötzlich kompliziert werden.
Denn wenn mehrere Bogengänge gleichzeitig betroffen sind, können bei der Lagerungsprüfung unterschiedliche Nystagmuskomponenten auftreten.
Die Augen erzählen dann mehrere Geschichten gleichzeitig.
Nicht der Schwindel entscheidet – sondern der Nystagmus
Patienten können häufig nicht zuverlässig unterscheiden, ob sich eine Lagerung nach rechts stärker anfühlt als eine Lagerung nach links.
Auch die Intensität des Schwindels sagt uns nicht sicher, welcher Bogengang betroffen ist.
Entscheidend ist deshalb die Beobachtung des Nystagmus.
Dabei interessieren insbesondere:
Richtung, Ebene, Intensität, Latenz, Dauer und Verhalten bei Wiederholung.
Diese Eigenschaften werden anschließend mit der Kopfposition und der anatomischen Ebene der Bogengänge zusammengebracht.
Genau hier beginnt beim Multikanal-BPLS die eigentliche Detektivarbeit.
Ein Beispiel: posterior und horizontal gleichzeitig
Stellen wir uns einen Patienten mit zwei betroffenen Bogengängen auf der rechten Seite vor.
Beim Dix-Hallpike-Test nach rechts erscheint ein typischer torsioneller Upbeat-Nystagmus.
Das passt zu einem: posterioren BPLS rechts.
Anschließend wird der Patient in Rückenlage untersucht und der Kopf im Supine-Roll-Test nach rechts und links gedreht.
Nun erscheint zusätzlich ein horizontaler Nystagmus.
Abhängig von dessen Richtung und Intensität kann dies beispielsweise für einen zusätzlichen horizontalen BPLS sprechen.
Damit haben wir plötzlich zwei unterschiedliche Hinweise:
torsionell + upbeat → posteriorer Bogengang und horizontal → horizontaler Bogengang.
Diese Kombination kann ein wichtiger Hinweis auf einen Multikanal-BPLS sein.
Warum kann der Nystagmus so ungewöhnlich aussehen?
Die Augenbewegungen entstehen über den vestibulo-okulären Reflex.
Wird ein Bogengang stimuliert, erzeugt er eine charakteristische Augenbewegung entsprechend seiner anatomischen Ebene.
Werden jedoch mehrere Bogengänge gleichzeitig aktiviert, können sich deren Vektoren überlagern.
Dadurch kann ein Nystagmus entstehen, der nicht mehr exakt dem klassischen Muster eines einzelnen Bogengangs entspricht.
Einzelne Komponenten können stärker hervortreten, schwächer werden oder sich teilweise gegenseitig aufheben.
Deshalb kann ein Multikanal-BPLS gelegentlich wie ein „atypischer BPLS“ aussehen.
Und genau hier besteht die Gefahr einer vorschnellen Interpretation.
Nicht jeder ungewöhnliche Nystagmus ist Multikanal-BPLS
Ein komplexes Nystagmusmuster beweist noch nicht, dass mehrere Bogengänge betroffen sind.
Es gibt mehrere wichtige Differenzialdiagnosen.
Eine davon kennen wir bereits aus unserer BPLS-Serie: Canal Conversion
Nach einem Befreiungsmanöver können Otokonien aus einem Bogengang in einen anderen gelangen.
Aus einem posterioren BPLS kann beispielsweise anschließend ein horizontaler BPLS werden.
Das sieht zunächst ähnlich aus wie ein Multikanal-BPLS.
Der entscheidende Unterschied liegt im zeitlichen Verlauf:
Beim Multikanal-BPLS waren mehrere Bogengänge bereits betroffen.
Bei einer Canal Conversion entsteht die neue Kanalbeteiligung erst im Verlauf oder nach einem Manöver.
Eine sorgfältige Dokumentation der ursprünglichen Nystagmusmuster ist deshalb enorm hilfreich.
Und dann gibt es noch zentrale Lagennystagmen
Besondere Vorsicht ist geboten, wenn ein Nystagmus überhaupt nicht zu den erwarteten anatomischen Mustern eines peripheren BPLS passt.
Warnzeichen können beispielsweise sein:
ein rein vertikaler Nystagmus ohne passende torsionelle Komponente,
ungewöhnlich persistierende Nystagmen,
fehlende Übereinstimmung zwischen Lagerungsposition und erwartetem Bogengang
oder zusätzliche neurologische beziehungsweise okulomotorische Auffälligkeiten.
Dann sollte die Erklärung nicht zwanghaft in einem komplizierten Multikanal-BPLS gesucht werden.
Ein ungewöhnlicher Befund bleibt ein ungewöhnlicher Befund – bis er anatomisch plausibel erklärt werden kann.
Deshalb: systematisch untersuchen
Gerade bei Verdacht auf Multikanal-BPLS lohnt es sich, die Lagerungsprüfung strukturiert durchzuführen.
Dazu gehören insbesondere: Dix-Hallpike rechts und links sowie Supine-Roll-Test rechts und links.
Je nach Befund können zusätzliche Lagerungspositionen notwendig sein.
Wichtig ist dabei, nicht nur „positiv“ oder „negativ“ zu dokumentieren.
Viel hilfreicher ist:
Welche Nystagmuskomponente erscheint in welcher Kopfposition?
Erst aus dieser Kombination entsteht das Gesamtbild.
Das Puzzle Stück für Stück zusammensetzen
Beim Multikanal-BPLS sollte man deshalb nicht versuchen, sofort eine komplizierte Gesamtdiagnose aus einem einzigen Lagerungstest abzuleiten.
Stattdessen wird jeder Befund zunächst einzeln betrachtet:
Welche Augenbewegung sehe ich?
Zu welchem Bogengang passt sie anatomisch?
In welcher Position tritt sie auf?
Lässt sich das Muster reproduzieren?
Erst danach werden die einzelnen Ergebnisse zusammengesetzt.
Und manchmal zeigt sich dabei tatsächlich:
Es gibt nicht nur einen verantwortlichen Bogengang.
Es sind zwei.
Damit stellt sich allerdings sofort die nächste praktische Frage:
Welchen Bogengang behandeln wir zuerst?
Genau darum geht es im dritten Teil.
Multikanal-BPLS – welchen Bogengang behandeln wir zuerst?
Die Befundung ist abgeschlossen.
Dix-Hallpike und Supine-Roll-Test zeigen tatsächlich Hinweise darauf, dass mehr als ein Bogengang betroffen ist.
Damit beginnt die nächste Herausforderung:
Welchen Bogengang behandeln wir zuerst?
Denn Multikanal-BPLS bedeutet nicht, dass wir möglichst viele Befreiungsmanöver unmittelbar hintereinander durchführen müssen.
Im Gegenteil.
Gerade bei komplexen Befunden ist ein strukturiertes und schrittweises Vorgehen besonders wichtig.
Zuerst den dominanten Befund behandeln
In der Literatur findet sich keine für alle Situationen verbindliche Reihenfolge der zu behandelnden Bogengänge.
Ein häufig verwendetes Prinzip ist jedoch:
Zuerst wird der Bogengang behandelt, der den stärksten Nystagmus beziehungsweise die ausgeprägtesten Symptome verursacht.
Das hat einen praktischen Vorteil.
Nach erfolgreicher Behandlung des dominanten Bogengangs kann die anschließende Befundung deutlich übersichtlicher werden.
Ein zuvor überlagertes Nystagmusmuster kann plötzlich klarer hervortreten.
Das vestibuläre Puzzle verliert sein größtes Teil – und die verbleibenden Teile lassen sich leichter zuordnen.
Ein Beispiel aus der Praxis
Nehmen wir wieder unseren Patienten aus Teil 2.
Der Dix-Hallpike-Test nach rechts provoziert einen ausgeprägten torsionellen Upbeat-Nystagmus.
Gleichzeitig zeigt der Supine-Roll-Test einen horizontalen geotropen Nystagmus.
Die Befunde sprechen damit für eine Beteiligung des posterioren und horizontalen Bogengangs.
Ist der posteriore Befund deutlich dominanter, kann zunächst dieser behandelt werden – beispielsweise mit einem entsprechenden Repositionsmanöver.
Danach folgt nicht automatisch das nächste Manöver.
Stattdessen kommt ein entscheidender Schritt: erneut befunden.
Behandeln – überprüfen – neu entscheiden
Genau dieses Prinzip ist beim Multikanal-BPLS besonders wichtig:
Befund → Manöver → Re-Test → neuer Befund → nächstes Manöver
Warum?
Weil sich die Situation durch ein erfolgreiches Repositionsmanöver verändern kann.
Der zuvor behandelte Bogengang kann negativ werden.
Ein zweiter Nystagmus kann nun deutlicher sichtbar sein.
Oder das Nystagmusmuster verändert sich vollständig.
Damit verändert sich möglicherweise auch unsere therapeutische Entscheidung.
Vorsicht vor Canal Conversion
Hinzu kommt ein Problem, das wir aus einem anderen Beitrag unserer BPLS-Serie bereits kennen: die Canal Conversion.
Während oder nach einem Repositionsmanöver können Otokonien in einen anderen Bogengang gelangen.
Aus einem posterioren BPLS kann beispielsweise ein horizontaler BPLS entstehen.
Deshalb ist der Re-Test so wichtig.
Zeigt sich nach einem Manöver plötzlich ein neues Nystagmusmuster, muss zunächst geklärt werden:
War dieser Bogengang bereits vorher betroffen?
Oder:
Ist die Beteiligung erst durch eine Canal Conversion entstanden?
Ohne eine saubere Ausgangsbefundung lassen sich diese beiden Situationen manchmal kaum unterscheiden.
Nicht möglichst viele Manöver – sondern möglichst gezielt
Es klingt zunächst logisch:
Wenn zwei Bogengänge betroffen sind, behandeln wir einfach beide unmittelbar hintereinander.
Ganz so einfach ist es jedoch nicht.
Mehrere unmittelbar aufeinanderfolgende Lagerungsmanöver können die Interpretation des anschließenden Befundes erschweren.
Zudem kann sich die Lage der Otokonien während der Behandlung verändern.
Deshalb sollte die Therapie nicht nach dem Prinzip
„viel hilft viel“
erfolgen.
Sondern:
Jedes Manöver braucht eine klare anatomische Begründung.
Multikanal-BPLS braucht häufiger mehrere Behandlungen
Das bedeutet allerdings nicht, dass die Prognose schlecht ist.
Eine systematische Übersichtsarbeit mit 22 Studien zeigte:
58,9 % der untersuchten Patienten mit Multikanal-BPLS waren nach einer Behandlungssitzung erfolgreich behandelt.
Weitere 18,3 % nach zwei und 4,4 % nach drei Sitzungen.
Insgesamt waren nach drei oder mehr Sitzungen rund 81,6 % erfolgreich behandelt.
Multikanal-BPLS lässt sich also in der Mehrzahl der Fälle gut behandeln.
Man benötigt lediglich häufiger mehrere Behandlungsschritte als beim klassischen Ein-Kanal-BPLS.
Und wenn beide Seiten betroffen sind?
Noch etwas komplizierter wird die Situation beim bilateralen BPLS.
Auch hier kann die stärker betroffene Seite zunächst priorisiert werden.
Eine systematische Übersichtsarbeit zum bilateralen BPLS beschreibt eine hohe Erfolgsrate der Repositionsmanöver von rund 95 %.
Im Mittel waren allerdings knapp drei Behandlungen erforderlich.
Auch bilateral bedeutet deshalb nicht: schlechte Prognose.
Es bedeutet vor allem: mehr Struktur, mehr Befundkontrolle und häufig etwas mehr Geduld.
Der wichtigste Grundsatz
Multikanal-BPLS ist kein Grund, möglichst kompliziert zu behandeln.
Eigentlich gilt genau das Gegenteil.
Je komplizierter der Befund erscheint, desto einfacher sollte das therapeutische Prinzip werden:
1. Nystagmus analysieren.
2. Dominanten Bogengang identifizieren.
3. Gezielt behandeln.
4. Erneut testen.
5. Erst dann den nächsten Bogengang behandeln.
Denn am Ende entscheidet nicht die Anzahl der durchgeführten Manöver über eine gute Behandlung.
Sondern die Frage: Passt jedes Manöver zu dem Nystagmus, den wir tatsächlich sehen?
Fazit
Multikanal-BPLS kann auf den ersten Blick wie ein kompliziertes vestibuläres Durcheinander wirken.
Doch wenn wir die einzelnen Befunde voneinander trennen, wird daraus ein lösbares Puzzle.
Nicht alles gleichzeitig behandeln.
Nicht aufgrund der Symptome raten.
Und nicht jedes neue Nystagmusmuster automatisch als weiteren BPLS interpretieren.
Stattdessen:
Befunden. Behandeln. Kontrollieren. Neu entscheiden.
Schritt für Schritt – und Bogengang für Bogengang.
Quellen
